仅供医学专业人士阅读参考
Hp感染家庭成员共治为何如此重要?大剂量二联方案优势为何?PPI如何选择?且听杜奕奇教授怎么说。
幽门螺杆菌(Hp)感染与消化道疾病及全身多个系统疾病的发病相关,其感染率高、致病力强,威胁着人们的身体健康[1]。Hp主要通过经口途径传播,家庭内传播是其感染的主要方式之一[2]。对此,《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识》(下文简称《家庭共识》)指出,对Hp感染的家庭成员进行共同治疗,将有助于减少根除后再感染,从而有效阻断Hp的家庭内传播[2]。然而近年来,抗生素耐药性呈逐年上升的趋势,传统方案中Hp根除率不断下降,成为临床的棘手问题。在此背景下,大剂量二联方案的提出为Hp根除治疗带来新的选择。因此,医学界特邀海军军医大学长海医院杜奕奇教授就Hp感染家庭成员共同治疗的重要性,Hp根除的现有方案以及Hp根除二联疗法的特点与优势等问题进行分享,以期为相关领域医务工作者提供建议与启发。
《家庭共识》是我国首部关于居民家庭Hp感染防控和管理的共识意见[2]。杜奕奇教授介绍道:“既往国内外使用的Hp根除策略为‘检测及治疗’或‘筛查及治疗’,这两种根除策略主要针对患者个体。在临床实践中,‘检测及治疗’的根除策略并不适用于高Hp感染率和胃癌高发的地区,与我国国情不符。而‘筛查及治疗’的策略虽然更符合我国的实际情况,但是在实施筛查的漫长进程中,将不可避免的造成人群再感染[3]。因此,《家庭共识》在这两种策略的基础上,提出以家庭为单位防控Hp的理念,该理念是Hp根除策略制定上的一大突破[2]。”近十年,全球Hp的根除复发率呈上升趋势。共同生活的家庭成员由于生活习惯相似、共用生活器具、密切接触等原因可能导致Hp在家庭成员之间的传播,最终带来Hp根除失败的结果[2]。国内一项对Hp感染患者进行单独治疗与家庭成员共同治疗的研究结果显示,单个患者治疗24个月累计复发率为19.7%,而家庭共治疗24个月累计复发率仅为7.4%[4]。2021年的Meta分析显示,与治疗单一感染者相比,基于家庭的Hp治疗具有更高的根除率(93.4% vs 83.2%)及更低的复发率(6.0% vs 9.1%)[5]。“预防和减少家庭内Hp传播,将有助于降低胃黏膜病变和胃癌发生的风险。”杜教授补充道,“Hp感染后可形成‘Correa癌变模式’,即慢性胃炎-萎缩-肠化-上皮内瘤变-胃癌的发展过程[6]。早期根除Hp可部分逆转胃癌的演变,且越早干预,胃癌风险降低效果越好。也就是说在这一疾病发展模式中,越早根除Hp,获益越大。因此,《家庭共识》强烈推荐‘对Hp感染的家庭成员进行共同治疗’,同时强调‘Hp首次治疗即根除的理念适用于家庭成员Hp感染的治疗’。”
为何《家庭共识》如此重视Hp首次根除的理念呢?这是由于首次根除的成功与否将会影响Hp的治疗结局。首次根除失败容易导致细菌耐药的产生,使再次治疗时的用药选择范围缩小[2]。因此,《家庭共识》指出“应尽可能在首次治疗时即成功根除Hp”。这也就要求临床医生在选择Hp首次根除方案时,需要有更为谨慎的考量。“目前,国内应用较为普遍的Hp根除方案,是第四次、第五次以及今年即将颁布的第六次全国Hp诊治共识推荐的方案,包括非铋剂四联方案、铋剂四联方案、三联方案及大剂量二联方案等。”杜教授说道。三联方案在上个世纪90年代,可获得过90%及以上的Hp根除率。然而近年来,随着抗生素耐药性的逐渐增加,其根除率已逐渐降低至80%以下[7]。因其使用率逐年降低,现在已不被指南所推荐。含铋剂四联方案是近十年来的主流根除方案,也是国内外指南推荐的一线治疗方案。但是,该方案用药种类多,治疗成本较高,不良反应相应增加,患者依从性也会受到影响。有研究表明使用含铋剂的根除方案,黑便的发生率显著增加,服用铋剂超过1个月,还会增加腹泻及恶心呕吐等胃肠道不良事件的发生风险[8]。此外,该方案需使用两种抗生素,也会面临和三联方案同样的困境——抗生素的耐药性问题。这就导致在Hp首次根除治疗失败后,补救方案可选择的抗生素很少[7]。“因此,临床中需要提出进一步的优化。”杜教授表示,“大剂量二联方案是近几年兴起的方案。早在1989年,二联方案就被首次提出,但由于当时药物使用的均为标准剂量,因此在Hp根除方面并没有显示出明显的优势[9]。直至1995年,一项随机对照临床试验(RCT)研究,使用了大剂量的奥美拉唑联合阿莫西林的治疗方案,获得90%以上的Hp根除率[10],这项研究使‘升级后’的二联方案重新获得认可。”
大剂量二联方案指双倍剂量质子泵抑制剂(PPI)和每日≥3g(分3次或以上给予)阿莫西林的方案,目前推荐疗程为14天。“在Hp根除方面,大剂量二联方案具有自己独特的优势。”杜教授强调道。“当然,大剂量二联方案也存在它的问题,由于目前抗生素使用的是阿莫西林,因此在治疗前需要注意做青霉素皮试,而对于有青霉素过敏的患者,不能使用该方案进行根除治疗。但是总体来说,在Hp根除治疗中,大剂量二联方案具有方案简单、根除率高、不良反应少、患者依从性高的特点,所以,该疗法在未来可能成为Hp根除治疗的主流方案。”杜教授总结道。
通常认为大剂量二联方案根除疗效的发挥得益于低耐药性阿莫西林的杀菌能力,而实际上PPI的抑酸效果同样是“功不可没”的重要因素。“既往铋剂四联方案中也使用了PPI,但由于药物种类较多,胃内抑酸对Hp根除的影响并没能引起足够的重视。大剂量二联方案中仅有两种药物,这使得PPI的作用更为凸显。”杜教授解释道。胃内pH值升高可抑制尿素酶活性,降低Hp代谢活性,影响其在胃黏膜的定植。当胃内pH值为6~8时,Hp进入复制状态,增殖的Hp对阿莫西林、克拉霉素等抗生素敏感,容易被杀灭;当胃内pH值为4~6时Hp可以存活,但不能增殖,处于休眠状态,该状态下的Hp不易被抗生素杀灭,一旦停用抗生素,这些细菌就会在胃内重新生长、繁殖。PPI可将胃内pH值提高至≥6,使胃内的Hp处于生长活跃期,对抗生素敏感,易于被彻底根除[13]。Hp寄生在胃的上皮层和黏液层。抗生素必须穿透黏液层并达到一定浓度才能发挥有效杀菌作用。在低pH环境中,抗生素的活性和穿透黏液层的能力降低。PPI可通过提高胃内pH值,增加抗生素对黏液层的渗透性,从而提高Hp定植部位的抗生素浓度。大多数抗生素不耐酸性环境,在胃内易降解。通过抑酸治疗,可提高胃内pH值,延长抗生素的半衰期,降低最小抑菌浓度(MIC),提高其生物利用度,从而增强其杀灭Hp的效果[14,15]。此外,胃内pH值越高,胃蛋白酶活性越低,抗Hp IgA的分解越少。抗Hp IgA含量增加与机体自身免疫能力增强可促进Hp的根除[16]。
谈及临床中PPI的选择,杜教授表示,“临床中选择PPI需注意通过提高PPI的使用频率或用药剂量,达到抑酸达标目的;另外要注意CYP2C19的代谢类型,中国人的代谢类型多为快或中代谢,意味着受该基因多样性影响的PPI在进入体内后很容易被代谢掉,针对这类人群,使用不经过CYP2C19,具有更强抑酸效果的药物,将提高Hp的根除率,比如二代PPI艾司奥美拉唑[17]。”“艾司奥美拉唑作为一种经典的PPI制剂具有起效快,抑酸效果好的特点。”杜教授补充道,“艾司奥美拉唑为弱碱性药物,在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式,并迅速与H+/K+ -ATP酶上半胱氨酸的巯基结合形成二硫键,从而使酶失活,特异性抑制胃壁细胞内的H+/K+ -ATP酶活性从而抑制胃酸分泌。艾司奥美拉唑抑酸持续作用时间长,且不依赖CYP2C19代谢途径,不会受该基因多态性的影响而降低抑酸效果[18,19]。”
最后,杜教授总结说:“总之,艾司奥美拉唑的强效抑酸能力,为Hp感染治疗提供了更好的‘根除环境’。同时,由于其药物可及性高,在中国各级医院中容易获取,因此,以艾司奥美拉唑为基础的大剂量二联方案,更具普适性及推广价值,并成为了Hp根除感染治疗的新选择。”[1]Sugano K.Best practice & research Clinical gastroenterology, 2015, 29(6): 895-905.[2]Ding SZ,et al. Gut. 2022 Feb;71(2):238-253.[3]杜奕奇.海军军医大学学报:1-6[2022-12-02].[4]蒋承霖,等.临床消化病杂志,2014,26(04):203-205.[5]Zhao JB,et al. Helicobacter. 2021 Jun;26(3):e12793.[6]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),等.中华消化杂志,2020,40(11):731-741.[7]韩莹莹,等.中华消化杂志,2022,42(02):137-140.[8]张秀恩,等.按摩与康复医学,2022,13(12):65-68.[9]Unge P,et al. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;167:49–54.[10]Bayerdörffer E,et al. Gastroenterology. 1995;108:1412–1417.[11]Yang X,et al.Medicine (Baltimore), 2019, 98(7):e14396.[12]田园,等.全科护理,2021,19(18):2481-2485.[13]张国新.中华消化杂志,2016,36(2):137-138.[14]ErahPO, et al. J Antimicrob Chemother,1997,39(1):5-12.[15]GoddardAF,et al. Aliment Pharmacol Ther, 1996,10(1):105-109.[16]FanHY, et al. Exp Ther Med, 2013,5(3):912-916.[17]张鑫,等.中国医刊,2014,49(02):22-24.[18]徐涛.中国现代药物应用,2015,9(12):257-258.[19]李小雯,等.中国新药与临床杂志,2013,32(10):775-779.更多消化肝病临床知识哪里看?
快来“医生站”瞧一瞧👇
该信息仅作医学和科研参考,不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品,本材料仅供医疗卫生专业人士使用。