降脂治疗应以腔内影像学还是脂质参数为指导？专家这样说！
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大神总结，通俗易懂！
减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，降胆固醇是核心！其他方面也包括降血糖、降血压，减轻体重，生酮饮食等等，但是手段上来说降胆固醇症最重要，那么降低胆固醇治疗是由血脂的参数来指导，还是用腔内的影像学来指导更好呢？
一起来看看在最新的第十七届东方心脏病学会议上（OCC 2023）来自国家心血管病中心阜外心血管病医院的李建军教授是如何回答这个问题的。
减少ASCVD降LDL-C仍是核心策略
ASCVD过去100年来病因仍不清楚，但其发病机制已经非常明了，其发生发展的基础就是粥样斑块的形成。血管壁上面腔内的斑块，可以发生破裂，也可以发生侵蚀，从而导致一个心血管事件，因此需要减少斑块的形成。李教授强调“脂质、内皮及炎症视为发生ASCVD的核心机制”，其中更为核心的是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C的升高。因此，到目前为止降LDL-C治疗始终视为抗ASCVD治疗的核心策略！
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降ASCVD风险-血脂参数指导调脂治疗的优势
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血脂参数易得并可衍生出预测ASCVD的风险指标
血脂参数相对于腔内影像学指标来说，肯定是更容易获取的。且血脂参数还衍生了许多的靶标，如Apo B、Apo A-I等。李教授表示，有一个新参数他们目前正在验证中，血脂参数的可探索性是比较高的。
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血脂监测未来ASCVD风险的证据丰富
李教授列举了10个证据来论证血脂参数预测ASCVD证据的丰富性。李教授指出：
① LDL-C与ASCVD风险成线性关系；在基因线、人群线及干预线三个层面上LDL-C与ASCVD都呈线性关系，因此适合作为调脂指标。
② ACS强化治疗CV获益更明显；李教授指出血脂治疗有强化治疗和非强化治疗，强化治疗要求脂质参数降低得更多一些，目前临床证据显示血脂数值降低得越多，心血管事件风险越低。
③ LDL-C与AS呈因果关系有累积效应；糖尿病、高血压虽然也是动脉粥样硬化脂质斑块的危险因素，但是它们并不像LDL-C与斑块那样成线性关系，且LDL-C与斑块的形成还有累积效。
④ LDL-C监测波动增加CVE；李教授指出，血脂监测可观察它的波动性，波动性的增加，也会带来心血管事件的增加。因此，需要严密地监测患者的血脂参数，将其控制在一定数值范围。
⑤ LDL-C的降幅与斑块逆转相关；腔内影像学的指导就是看斑块的情况，这一点上血脂参数 LDL-C也可以完成，因为LDL-C的降幅与斑块也呈线性关系，LDL-C降得越低，斑块逆转越明显。
⑥ 降LDL-C降斑块容积增加钙化；李教授介绍说发表在JAMA上的一篇最新研究结论显示，在影像学指标（CTA）的指导下，他汀治疗在降低患者斑块的同时，还可能会增加血管的钙化[1]。目前的研究结果不管用腔内影像学还是腔外影像学做指导，证据还是矛盾的，因此更该用血脂参数来指导调脂治疗。
⑦ LDL-C与斑块进展和CAD风险呈正相关；2017年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家共识指出，LDL-C水平与动脉粥样硬化进展呈线性关系，LDL-C水平越低斑块进展趋于延缓甚至逆转。因此，血脂参数是良好的调脂指导指标。
⑧ LDL-C监测与CV获益不受干预方式影响；无论以何种方式降低LDL-C，即可带来明确的心血管获益。
⑨ 降LDL-C达标或强化均可带来CV获益；同样是发表在JAMA 2023的一篇文章显示，对4400例受试者随机分组进行强化治疗（瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀40mg）或达标治疗（Treat-to-target），以中等强度的他汀类药物起始，将LDL-C控制在特定目标（50~70mg/dL）。结果发现，两种治疗方式没有差别，都能减少心血管事件，且减少的心血管事件数量一致[]。
⑩ LDL-C水平指导治疗具有系统分层；李教授强调，血脂参数指导抗ASCVD有系统的分层，这一点在影像学指导上并没有。大量的研究都证实了，LDL-C降低水平的不同，患者的危险分级不同，这一点上血脂参数的指导要比影像学的指导更加细致，因此也更推荐血脂参数作为调脂治疗的指导指标。
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所有指南都强烈推荐选择LDL-C指标来指导降胆固醇
李教授指出在《ESC/EAS血脂异常管理指南（2019）》及《中国血脂管理指南（2023年）》中评估ASCVD风险都强烈推荐脂质标记物，除了LDL-C外，还包括总胆固醇（TC）及甘油三酯（TG）等等，指南推荐的等级都达到I类推荐水平。而影像学的指标，不管是腔内还是腔外的指标，指南推荐都只是作为一个辅助的推荐，推荐级别最高也知道IIa类。
上述证据都推荐血脂参数作为指导治疗的标准，那血脂参数是完美的指标吗？显然不是，正是因为血脂参数存在一些不足，所以我们才探讨影像学指标是否可以优于血脂参数指标。那继续看看血脂参数指标有哪些不足吧？
降ASCVD风险-血脂参数指导调脂治疗的劣势
不足1
LDL-C水平指标指导治疗存在心血管残余风险
李教授指出，目前不同强度在不同人群的治疗中显示，他汀的治疗均存在残余风险，当LDL-C已经被降低到一个很低的数值后，心血管事件还是会有发生，因此说明目前的血脂参数指标还需进一步完善。
不足2
残余风险机制复杂，血脂参数指导难以实现理想管控
李教授提出，单用LDL-C水平指导治疗是不可行的，临床上需要不断去研究是否有更合适的组合，以便能有效减少患者的心血管残余风险。
总之，李教授认为血脂参数在指导调脂治疗上主要的优点有：简单易行易于管理、有效治疗证据充分，可以体现斑块特征，亦可以监测未来风险。缺点就是容易受其他干扰因素影响，以及还存在心血管残余风险待解决。
影像学指标对指导调脂治疗的优劣
动脉粥样硬化斑块中脂质成分的组成与数量影响斑块的稳定性。通常认为富含脂质的动脉粥样硬化斑块更不稳定，临床易触发心血管事件。斑块是ASCVD获益有效的替代终点和精准直观的上游指标。
精准识别不稳定斑块可助力降低ASCVD的风险，经济学上评估斑块的厚薄、大小有利于评估ASCVD的远期风险。影像学的发展，使观测斑块影像学指标指导调脂治疗成为一种可能，目前冠状动脉CT、MRI、光学相干断层扫描OCT、血管内皮超声IVUS等技术都可以帮助大家观测到斑块的状态。李教授指出，最新的研究成果显示，血管内成像技术可以指导复杂的PCI术，且与造影剂相比更优秀。且临床上也有大量研究表明，他汀治疗通过影像学监测斑块的指标，观察斑块体积、纤维帽的改变等，也可以评估降低血脂参数后血管内斑块的一个变化。
李教授强调，以影像学指标指导调脂治疗的优势在于，它是一个比血脂参数更居中的一个终点指标，能更进一步指导监测；此外，影像学指标也更加直观和精准。但是，目前虽然有证据证明影像学指标指导治疗的有效性，但其证据数量和等级都远远低于血脂参数指导的证据。此外，影像学指标指导还存在费用高，有创性及可能出现感染等并发症的劣势，因此目前阶段可能还不是一个最适宜的指导调脂治疗的临床指标。
实现降脂并同时减少心血管事件，需要把控降脂治疗的监测策略。其中，血脂参数的管理简单有效，经济实惠证据充分；腔内影像学监测虽然更直观，但是证据是相对有限的。李教授强调，未来需要更多头对头的研究去观察和对比两种指标的优劣。同时李教授还指出，针对特殊人群，尤其是ACS的患者、高风险、高事件的患者，两种指标结合起来来指导降脂治疗是未来一个可以探究的方
向。
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[1] van Rosendael AR, van den Hoogen IJ, Gianni U, et al. Association of Statin Treatment With Progression of Coronary Atherosclerotic Plaque Composition. JAMA Cardiol. 2021;6(11):1257-1266.
[2] Hong SJ, Lee YJ, Lee SJ, et al. Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(13):1078-1087.
责任编辑：彭建萍