这种情况心内科需警惕!千万别误诊了
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看高手如何找到病因
病例一
主诉、现病史:患者女性,28岁,胸闷、憋喘3天,加重3小时入院。入院前3天稍感胸闷、憋喘,呼吸稍急促,未予重视,3小时前突发憋喘加重,呼吸困难,不能平卧,伴大汗淋漓,伴发热,体温最高达39℃,伴咳嗽、咳痰、纳差,无胸痛及放射痛,无恶心、呕吐,来院急查B型钠尿肽前体4224.34pg/ml(100-300),以“急性左心衰”收入院。
既往史:既往“甲亢”病史4年,曾口服“丙硫氧嘧啶”至产前3周,孕期未监测甲功,患者目前剖宫产术后6天,无“高血压、糖尿病、冠心病、哮喘”等病史,无乙肝病史及其密切接触者,无外伤史,无输血史,无药物、食物过敏史。
个人史、家族史:生活较规律,无烟酒史,无家族性遗传病、传染病史,无类似病史。
体格检查:T38.2℃ P129次/分 R36次/分 BP140/96mmHg,神志清,精神差,憋喘貌,半卧位。全身皮肤、黏膜无黄染、水肿,双侧眼球外凸,甲状腺II°肿大,颈静脉充盈。听诊双肺呼吸音粗,肺底闻及少量干湿罗音。心前区无异常隆起,无震颤,心界无明显扩大,心率129次/分,律规则,心音可,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,无周围血管征。腹部查体未见阳性体征。双下肢无水肿。
急查化验:B型钠尿肽前体4224.34pg/ml(100-300);心肌损伤标记物:肌红蛋白20ng/ml(1.5--70),肌钙蛋白<0.01ng/ml(0--0.03),肌酸激酶同工酶0.04ng/ml(0-5)。
血常规+CRP:白细胞16.50×10^9/L(3.5--9.5)红细胞3.52×10^12/L(3.8--5.1)血红蛋白90 g/L(115--150)血小板285×10^9/L(125-350)中性粒细胞百分比82.50%(40-75)C反应蛋白1.40mg/L(0--8)。
甲功:总三碘甲状腺原氨酸4.300nmol/L(1.3--3.1)甲状腺素245.00nmol/L(66--181)游离三碘甲状腺原氨14.20pmol/l(3.1--6.8)游离甲状腺素49.00pmol/L(12--22);促甲状腺激素<0.01mIU/L(0.27--4.2)促甲状腺素受体抗体37.50IU/L(0--1.75)抗甲状腺球蛋白抗体457.000IU/ml(0--115)抗甲状腺过氧化物酶抗体测定28.600IU/ml(0--34)。
肝功:丙氨酸氨基转移酶20.2U/L(7--40)天门冬氨酸氨基转移酶18U/L(13--35)白蛋白41.6g/L(40--55)。
肾功:肌酐25.4(25--123)尿素3.30(2.29--7.2);血脂、血糖、电解质未见异常。
辅助检查:心电图提示窦性心动过速左房高电压;
胸部CT提示双肺肺小叶间隔增厚,双肺下叶高密度影,考虑肺水肿,双侧胸腔积液,双肺下叶肺不张。心脏增大,心腔密度减低,甲状腺双侧叶饱满;
超声检查:左室舒张期前后径52 mm,左室扩大,左室射血分数50%、室壁各节段收缩幅度可,各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变;二尖瓣探及中量反流信号,三尖瓣探及少量反流信号;肺部超声提示双侧少量胸腔积液,心衰肺水肿表现。
结合患者病史,发热、大汗,心率明显增快症状和辅助检查,应该考虑诊断什么?
病例二
主诉、现病史:患者女性,32岁,心慌、气促4天,加重5小时。患者入院前4天无明显诱因出现心慌、气促,伴胸闷、头晕,伴出汗、畏热,伴全身乏力、纳差,无胸痛及放射痛,无恶心、呕吐,无端坐呼吸、不能平卧,无反酸、烧心、黑便,无黑曚、意识丧失、四肢抽搐及二便失禁。
5小时前感心慌、胸闷较前明显加重,伴憋喘,急诊来院心电图提示快速房性心动过速,给予静脉应用普罗帕酮未转复窦性心律,以“快速房性心动过速”收入院。
既往、个人史:平素身体一般,既往“甲亢”病史1年,无高血压、糖尿病、脑卒中、消化道溃疡、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病史,无乙肝、结核病史及其密切接触史,无手术史,无外伤史,无输血史,无药物、食物过敏史。生活规律,无烟酒史。
体格检查:T37.0℃ P198次/分 R34次/分 BP145/96mmHg,神志模糊,精神差,一般情况差,全身湿冷,憋喘貌,眼睑无水肿,双眼凸出,颈部无抵抗感,气管居中,甲状腺III°肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗,双肺闻及少量湿罗音,心前区无异常隆起,无震颤,心界无明显扩大,心率198次/分,心音可,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,无周围血管征。腹部查体未见阳性体征。双下肢无水肿。
化验回报:肌酸激酶同工酶11.60ng/ml(0.6--6.3)肌红蛋白15.40ng/ml(1.5--70)肌钙蛋白I0.020ng/ml(0--0.03)。
血气分析:PH7.25(7.35--7.45)剩余碱-20.4mmol/L(-3--3),二氧化碳分压9mmHg(35--45),氧分压136mmHg(80--100),碳酸氢盐3.9mmol/L(22--29),阴离子间隙26(8--16),乳酸1.8mmol/L(0.5--1.8)血糖24.20mmol/L(3.9--6.1)。
血常规:白细胞15.18×10^9/L(3.5--9.5)红细胞5.48×10^12/L(3.8--5.1)血红蛋白138g/L(115--150)血小板246×10^9/L(125-350)中性粒细胞百分比77.90%(40-75)。
电解质:钾2.92mmol/L(3.5--5.3)钠131mmol/L(135--145)氯100mmol/L(98--107)碳酸氢盐5.2mmol/L(22--30);D-二聚体0.56mg/L(0--0.5)。
甲功:总三碘甲状腺原氨酸5.880nmol/L(1.3--3.1)甲状腺素193.00nmol/L(66--181)游离三碘甲状腺原氨29.90pmol/l(3.1--6.8)游离甲状腺素>100.00pmol/L(12--22);促甲状腺激素<0.01mIU/L(0.27--4.2)抗甲状腺球蛋白抗体测定13.900IU/ml(0--115)促甲状腺素受体抗体>40.00IU/L(0--1.75)。
肝功:丙氨酸氨基转移酶43.3U/L(7--40)天门冬氨酸氨基转移酶33U/L(13--35)白蛋白33.1g/L(40--55);血酮体定量51.4mg/dL(0--3.12)。
肾功:肌酐16.1umol/L(25--123)尿素3.80mmol/L(2.29--7.2);甘油三酯1.09mmol/L(0.56--1.7)总胆固醇2.69mmol/L(2.8--5.85)高密度脂蛋白胆固醇0.72mmol/L(0.8--2)低密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/l(0--3.36)。
尿常规:葡萄糖4+酮体4+;糖化血红蛋白12.4%(4--6.5);凝血常规、抗核抗体全谱无异常。
辅助检查:心电图异位心律室上性心动过速;
心脏超声提示EF40%;
患者考虑诊断为?
提示
该病发病率低,临床症状复杂多变,增加了首诊医师对该病的认识难度,容易出现漏诊和误诊。以上2例病例以心内科症状为首发,对心脏有3个作用,这些作用会导致窦性心动过速、室上性心动过速、心排量增加、心房颤动和心力衰竭。
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责任编辑:彭建萍