医学界内分泌频道
2022-12-06 19:04
门诊或病房经常会遇到患者开门见山，“大夫，能给我开xx列净不，周围有人吃这个药效果好得很啊”。“列净”类药物降糖效果显著，患者之间口耳相传，临床上使用非常广泛。自中国第一个“列净”上市已经有5年多，我们能看到的“列净”也越来越多，“达格列净”“恩格列净”“卡格列净”“艾托格列净”……该如何选择呢？
“列净”类药物的学术名为钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2i），通过抑制肾小管上的SGLT-2，即抑制了钠、葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖、尿钠的排泄，从而降低血中葡萄糖的水平。简而言之，就是糖从尿里排出去了，血糖水平就低了。该作用机制不依赖于胰岛功能的好坏，故适用人群较广泛。SGLT-2i单药治疗，可降低糖化血红蛋白（HbA1c） 0.5%-1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可进一步降低HbA1c 0.4%-0.8%，除降糖外，还有一定降压、减重作用。
糖尿病的主要危害在于其并发症，如心血管疾病（心肌梗死、心力衰竭），糖尿病肾病、脑梗死等等。选择降糖药物时，在满足有效降糖基础上，需兼顾并发症治疗。2022版ADA糖尿病诊疗标准指出，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，如无禁忌证，都建议选用具有ASCVD、CKD获益证据的SGLT2抑制剂、GLP-1RA[1]。我们就每种药物开展的心血管事件、心力衰竭、慢性肾脏病结局相关的临床研究进行比较，整理得出下表。
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注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF ：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病。
其中，2021年2月2日，中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准了达格列净治疗射血分数降低的心衰的适应证。2022年8月恩格列净于我国获批于治疗射血分数保留的心力衰竭。2022年9月达格列净于我国获批治疗慢性肾脏病，可以见得SGLT2i药物的作用强大及广泛。
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尿路及生殖道感染：由于该药物通过尿排出葡萄糖，尿液中葡萄糖浓度升高，有增加尿路感染、生殖器真菌感染风险，故患者在使用该药物时，多饮水，保持外阴清洁，如有外阴瘙痒等及时停药就医。半年内反复发生泌尿系或生殖系感染的慎用或禁用。血容量不足：该药可抑制钠、葡萄糖的重吸收，有排钠和渗透性利尿的作用，故可能有血容量不足风险。如患者同时服用降压药物、利尿剂，注意监测血压，若出现脱水、头晕、体位性低血压等，及时就医。糖尿病酮症酸中毒：发生率低，主要发生于1型糖尿病，特点为血糖水平不高。用药期间避免极低碳水饮食（有产生酮体倾向）。在围手术期禁用，剧烈运动前24小时前建议暂停使用。总结来看，各种列净各有优势，总体适用于成人2型糖尿病合并有动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肥胖、心力衰竭以及轻中度慢性肾脏病的患者，根据患者的自身情况进行选择，注意排除禁忌证，交代用药注意事项，尽可能避免不良反应的发生。参考文献：
[1].American Diabetes Association，Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264；
[2].Zinman, B., Wanner, C., Lachin, J. M., Fitchett, D., Bluhmki, E., Hantel, S., Mattheus, M., Devins, T., Johansen, O. E., Woerle, H. J., Broedl, U. C., Inzucchi, S. E., & EMPA-REG OUTCOME Investigators (2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine, 373(22), 2117–2128.[3].Packer Milton, Butler Javed, Filippatos Gerasimos S et al. Evaluation of the effect of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition with empagliflozin on morbidity and mortality of patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: rationale for and design of the EMPEROR-Reduced trial. [J] .Eur. J. Heart Fail., 2019, 21: 1270-1278.[4].Anker S D , Butler J , Filippatos G , et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J]. The New England journal of medicine, 385(16):1451-1461.[5].Wiviott Stephen D, Raz Itamar, Bonaca Marc P et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. [J] .N. Engl. J. Med., 2019, 380: 347-357.[6].Dewan Pooja, Solomon Scott D, Jhund Pardeep S et al. Efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition according to left ventricular ejection fraction in DAPA-HF.[J] .Eur. J. Heart Fail., 2020.[7].Heerspink H, BV Stefánsson, Correa-Rotter R , et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. The New England journal of medicine, 384(4):389.[8].Mahaffey K W, Jardine M J , Severine B , et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease in Primary and Secondary Cardiovascular Prevention Groups[J]. Circulation, 140(9):739-750.[9].Jardine M J , Zhou Z , Mahaffey K W , et al. Renal, Cardiovascular, and Safety Outcomes of Canagliflozin by Baseline Kidney Function: A Secondary Analysis of the CREDENCE Randomized Trial[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2020, 31(5):1128-1139.[10].Cosentino F , Cannon C P , Cherney D , et al. Efficacy of Ertugliflozin on Heart Failure–Related Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease : Results of the VERTIS CV Trial[J]. Circulation, 2020.
本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华
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