病例挑战 | 上肢肿胀合并呼吸困难，上腔静脉综合症 or 肺癌？
患者，男，60岁，体重90kg，身高172cm，身体质量指数（BMI）为30.6，为个体经营者，曾从事管道和工程工作。新发呼吸困难、咳嗽、颈部肿胀和肺部肿块，被送往医院。本文整理了本患者的诊断、治疗和病例管理情况，供读者参考。
病例情况
现病史：患者因新发呼吸困难、咳嗽、颈部肿胀被转至本院。患者3天前以“喉咙痛、颈部和双臂肿胀5天”为主诉入院于当地医院治疗，合并端坐呼吸。患者行走及举起物品时伴呼吸困难1年，进行性加重4个月，入院后持续性干咳不缓解，合并面部潮红、颈部及双上肢肿胀，急诊送往我院。
当地医院体格检查：体温35.6°C，心率78次/min，呼吸频率19 次/min，血压121/57 mm Hg，血氧饱和度96%。面部发红、颈部肿胀、右肺未闻及呼吸音。
实验室检查：肌钙蛋白 I 和淀粉酶水平正常、肝功能检查结果正常，其他检查结果见表1。
表1 实验室检查结果
影像学检查：增强CT显示右肺上叶肺门区新发占位，最大直径为9.2cm。伴右上叶支气管闭塞和右上叶肺不张。右纵隔和右肺门观察到多个异常肿大淋巴结影（图1A）。头臂静脉和上腔静脉未显影，右胸壁广泛侧支静脉与静脉阻塞提示上腔静脉综合征（图1B和1C）。
治疗经过：入院后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、肝素对症治疗。
次日行胸腔穿刺术，抽出500ml黄色浑浊液体。胸水分析显示，葡萄糖98 mg/dL（5.4 mmol/L），蛋白质3.4 g/dL，乳酸脱氢酶74 U/L，pH值7.5。胸腔积液革兰氏染色未见异常，细胞学分析未见恶性细胞。双下肢超声检查显示未见深静脉血栓形成。头部 CT（平扫）未显示出血及梗塞。
转至本院肿瘤科
接受进一步评估和管理
主诉：双上肢肿胀，右肩和右臂疼痛3天。
现病史：患者自诉过去6个月内体重减轻约10kg，自觉厌食、声音嘶哑、体位改变（包括向前弯曲）时出现头晕，以及运动时呼吸困难。患者无发热盗汗，无咯血，无胸闷胸痛，无心悸，无恶心呕吐，无腹痛，饮食二便正常，无视力模糊、复视。
既往史：肩部及腿部手术史。无药物过敏史。患者自诉吸烟史40年，约40支/每天。饮酒史，10瓶啤酒/每周。
家族史：母亲胰腺癌。
体格检查：体温37.1°C，心率110 次/min，呼吸22次/min，血压114/66 mmHg，血氧饱和度 94%。
颈部肿胀，可见皮肤红斑，未闻及喘鸣音。颈静脉怒张。听诊心动过速心音较远，右肺呼吸音明显减弱。双上肢水肿，右上肢肿胀明显，胸部可见皮肤红斑，可见胸壁静脉曲张。
实验室检查：血糖水平正常，肝功能检查正常，其他结果见表1。
影像学检查：心电图显示窦性心动过速伴房性早搏及非特异性ST 段和T波改变。
图1 入院时，胸部增强 CT 检查结果。图 A显示，右肺上叶（*）中央肿块伴右肺门增大和右纵隔淋巴结（→）。图B 和C显示，头臂静脉（图 B，*）和上腔静脉（SVC，图 C，→）曲张。右胸壁可见广泛侧支静脉形成（图 C，→）。图D和E显示，颈内静脉、头臂静脉和SVC中的支架（→）。
治疗经过：次日，血管造影显示锁骨下静脉和头臂静脉或 SVC未显影，手臂可见广泛侧支静脉。剥离凝血块后，在颈内静脉、头臂静脉和SVC放置多个支架（图 1D 和 1E）。
图2 硬支气管镜检查
入院第4天，支气管镜检查显示，弥漫性粘膜和右主干支气管动态气道狭窄（图 2）。因未放置支气管内支架，气道球囊扩张术后气道狭窄未消退，。支气管内超声显示隆突附近有1.5 cm 肿块，后行经支气管针吸活检。
图3 经支气管针吸活检样本
经支气管针吸活检期间，对标本进行了快速石蜡染色，苏木精-伊红染色（图 3A 和 3B）显示低分化腺癌。未见小细胞癌形态学改变。IHC显示，神经内分泌标志物和PD-L1呈阴性。
病理诊断
低分化肺腺癌
临床诊断
低分化肺腺癌并发上腔静脉综合症（SVC综合征）。
MDT讨论
放射肿瘤学讨论与管理
Florence K. Keane 医生：本例患者为低分化肺腺癌并发 SVC综合征。放射治疗在肺癌治疗中发挥至关重要的作用，50%以上患者治疗过程中接受了放疗。对于转移性肺癌患者，放疗最常用于缓解症状，包括疼痛、出血、呼吸困难和神经系统症状。考虑到对生活质量的实质性影响，胸部疾病的缓解尤为重要。该患者有明显的血管压迫临床症状——紧急启动姑息性放疗的适应证。放疗是治疗此类压迫的主要方法。SVC综合征患者使用放疗的有效率为70%，通常在开始治疗后72h内可看到症状减轻。
姑息性放疗的不良反应有限，可在短时间内进行治疗。临床医生讨论了缓解症状的治方案，包括 30 Gy/10 次、20 Gy/5次和 8 Gy/ 1次。无论剂量如何，各放疗的初始反应类似，但持久性随剂量增加和疗程延长而增加。因此，需根据症状、治疗部位、全身治疗方案和预后等情况选择个体化治疗。
因患者临床症状明显，在PET-CT分期之前，支架置入之后即开始了放疗。当时患者至少为III期或局部晚期NSCLC。对于此例不能手术的 III期NSCLC患者，治疗包括根治性放化疗序贯辅助免疫治疗。在无远处转移情况下，可能需要治愈性放疗，这是影响放疗剂量和分割次数选择的关键。因为脊髓、肺、食道、心脏等每个正常器官只能承受一定剂量的放疗，传统姑息放疗（例如 20 Gy/5次）不能达到放疗的治愈性目标。
图 4 PET-CT显影
Digumarthy 医生：FDG-PET-CT 显示，右侧颈内静脉支架已迁移到右心房。图 4显示位于右上叶肺门区和右纵隔淋巴结肿块FDG摄取增加，以及右肾上腺结节FDG摄取增加，提示寡转移疾病。
Keane 医生：右侧肾上腺出现病灶提示患者为IV 期NSCLC。单一转移部位提示寡转移疾病。寡转移疾病被认为存在可手术切除的原发性肺肿瘤，无淋巴结转移证据，孤立肾上腺或脑转移。回顾性研究显示，对于寡转移疾病患者，除全身治疗外，患者还接受根治性局部治疗，例如手术切除或放疗，可改善生存结局。随着治疗手段和技术的进步，转移疾病的定义也在不断改进。有多学科共识小组认为，在3个器官发现共5个转移灶可被认为是同时性寡转移疾病。但目前仍缺乏寡转移患者的前瞻性数据。
该患者患有无法切除胸部疾病，但鉴于孤立性肾上腺转移灶，医生建议对右纵隔和右肺门淋巴结进行更高剂量的放疗，以期达到更持久的局部疾病控制。需要修改患者的放疗计划。患者最初使用三维适形放射治疗，该技术使用治愈性放疗剂量时，会增加毒性。考虑患者相对年轻、临床状况不断改善以及孤立性转移部位，医生决定转用使用容积弧形调强放射治疗技术。患者最终接受了大分割放疗，剂量为 50 Gy/20次。延迟肾上腺病灶局部治疗，计划全身治疗后重新评估。
肿瘤内科专家讨论
Jennifer S. Temel 医生：为优化转移性 NSCLC的管理，肿瘤医生必须关注多种因素，包括确定患者是否需要局部治疗、全身治疗方案、健康状况、合并症、是否有全身治疗禁忌症。
虽然以延长生命为目标的全身治疗方案是转移性 NSCLC的主要方案，但对于需要紧急处理的疾病部位，例如伴广泛皮质骨破坏的骨转移或脑转移，应考虑局部疗法，例如放疗或手术。本例患者因 SVC综合征置入支架、接受放疗后，未发现需要进一步局部治疗的其他疾病部位。
转移性NSCLC患者全身治疗需进行体细胞基因检测，但该患者检测后未发现任何驱动基因突变。该患者 PD-L1 TPS表达阴性，因此，最佳全身治疗方案为化疗+免疫检查点抑制剂（ICI）。
患者身体状况正常，无血细胞减少症或肾功能障碍。因此，可接受卡铂+培美曲塞。患者无肺纤维化或自身免疫性疾病——可能影响患者使用ICI。与患者讨论后，患者表示，虽然癌症无法治愈，但其首要意愿是延长生命。因此，给予患者卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗治疗。
患者完成针对SVC综合征的胸部放疗后，出现明显疲劳症状，因此推迟全身治疗至情况改善。根据研究数据，医生建议转诊接受姑息治疗。患者不愿接受任何支持性治疗，并拒绝转诊接受姑息治疗。
随访
Temel医生：给予卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗后，患者恢复良好，仅轻度疲劳。但在开始治疗约 8 周后，出现肺脓肿。最初无症状，因此使用口服抗生素治疗感染。抗生素治疗期间，疲劳、呼吸道症状恶化，被送往医院接受静脉注射抗生素治疗。肺部感染得到控制后，重新开始卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗治疗，但后续放射学成像显示癌症进行性生长和扩散。鉴于身体状况可接受额外治疗，并且患者的目标是尽可能延长生命，因此二线治疗继续使用多西他赛。患者接受多西他赛后出现明显疲劳，调整剂量和时间后，疲劳症状也未减轻。当时患者因工作原因推迟了额外治疗。随后，患者病情恶化，停止癌症治疗后约6周接受了临终关怀。3个月后，即初步诊断后15个月，患者死亡。